Etiología y Descripción de las Enfermedades Respiratorias Profesionales

	Nota: Este artículo ha sido creado gracias a ASEPAL en el marco del Programa de Afiliados de la Construpedia. El contenido está disponible en el sitio web de ASEPAL. ¡Atención! Esté artículo está sujeto a Derecho de Autor.

La incidencia de las enfermedades profesionales respiratorias va ligada al desarrollo tecnológico e industrial, ya que estos factores implican un contacto cada vez mayor de los trabajadores con sustancias de diverso origen. Además, este desarrollo propicia la aparición de nuevas sustancias, cuyo diagnóstico etiológico es difícil y en algunos casos, de momento, imposible de determinar. Estas enfermedades son causa de un número muy importante de incapacidades laborales, tanto temporales como indefinidas. Además del elevado coste económico que supone el tratamiento de estas dolencias, lo que sin duda es más importante es el deterioro que implican en la calidad de vida de quienes la padecen.

Clasificación

La clasificación de los diferentes agentes causantes de las enfermedades profesionales respiratorias es una tarea complicada, debido a la enorme diversidad de sustancias que pueden provocarlas.

Aun sin ser muy precisos, como ocurre a menudo a la hora de hacer una clasificación, en este artículo clasificaremos las sustancias en dos tipos:

1. Sustancias químicas inorgánicas: La patología más común que desencadenan se denomina "Neumoconiosis inorgánica". Se caracterizan por la acumulación de polvo en el tejido pulmonar. Las sustancias causantes pueden tener un carácter benigno o maligno. Las de carácter maligno desencadenan una fibrosis pulmonar, a menudo progresiva e irreversible; algunas de las sustancias son cancerígenas, como es el caso del asbesto. Las de carácter benigno no desencadenan fibrosis y tienen una repercusión nula sobre la salud del trabajador.

2. Dentro del grupo de las sustancias químicas de alto y bajo peso molecular nos encontramos una miscelánea de sustancias orgánicas (en su mayoría) y sustancias inorgánicas, que se diferencian en su peso molecular y que dan lugar a gran variedad de patologías. Los trastornos respiratorios debido a la inhalación de polvo y aerosoles orgánicos (neumoconiosis orgánicas) se manifiestan bajo dviersas formas: rinoconjuntivitis, asma, alveolitis alérgica extrínseca y síndrome del Lunes.

Neumoconiosis Inorgánicas

Como ya hemos dicho, las neumoconiosis producidas por la aspiración de polvos inorgánicos pueden tener carácter benigno o maligno. Dentro de las de carácter maligno encontramos: silicosis, neumoconiosis de los mineros del carbón y diversos tipos de silicatosis.

Dentro de las de carácter benigno podemos citar la siderosis, estannosis y baritosis. Estos polvos se suelen clasificar como "partículas molestas". No obstante pueden asociarse con una neumoconiosis maligna si estas partículas son inhaladas conjuntamente con otras malignas.

Patología	Silicosis
Carácter	Maligno
Agente causal	Polvo de Sílice (SiO₂)
VLA-ED	0.1 mgm^-3(cuarzo) - 0.05 mgm^-3 (cristobalita y tridimita)
Aparición enfermedad	Entre 10-20 años
Síntomas	Tos y/o expectoración. Alteración respiratoria obstructiva, restrictiva o mixta
Patologías asociadas	Tuberculosis, insuficiencia respiratoria, cáncer de pulmón
Sectores industriales afectados	Minería, sobre todo la del carbón, plomo, mercurio, wolframio, etc. Industria siderometalúrgica. Cerámica. Obras públicas, túneles, embalses, talla y labrado de piedras.

Patología	Neumoconiosis de los mineros del carbón
Carácter	Maligno
Agente causal	Carbono
VLA-ED	2 mgm^-3(para antracita)
Aparición enfermedad	Tras exposición prolongada
Síntomas	Disminución de la función pulmonar, enfisema
Patologías asociadas	Silicosis
Sectores industriales afectados	Mineros del carbón

Silicatosis

En este grupo se engloban una serie de patologías relacionadas por una patología común pero con diferentes agentes causales. Entre ellas destaca la asbestosis, aunque se han descrito otras, como la talcosis (producida por inhalación de polvo de talco y de carácter benigno), caolinosis (por inhalación de caolín), y las causadas por fibras minerales artificiales como la lana de escoria, lana de roca, lana de fibra de cristal. En los trabajadores de estas fibras se han descrito procesos irritativos tanto de las vías respiratorias como de la piel, pero sin demostrar una acción patógena clara.

Patología	Asbestosis
Carácter	Maligno
Agente causal	Fibras de amianto (amianto blanco o crisolito y amianto azul o crocidolita)
VLA-ED	0.6 fib·cm^-3(crisolito) - 0.3 fib·cm^-3(otras variedades de amianto) 0.3 fib·cm
Aparición enfermedad	De 10-15 años
Síntomas	Disnea, tos seca, insuficiencia respiratoria
Patologías asociadas	Fibrosis pulmonar, carcinoma broncopulmonar, mesotelioma difuso pleural
Sectores industriales afectados	Sectores que usan el amianto como material aislante y en proyección a pistola. Industria textil. Fibrocementos. Astilleros navales. Exposiciones indirectas por inhalación de fibras en la propia vivienda tras ser transportadas en la ropa o en el cabello desde el sitio de exposición por uno de sus miembros y por ingesta de diversos productos que contengan el mineral

Enfermedades por inhalación de sustancias de alto y bajo peso molecular

Debido a la masiva y constante introducción de nuevas sustancias en la industria, se está constatando la aparición de un ingente número de "sensibilizaciones" a sustancias que hasta ahora se pensaban inocuas o que son prácticamente imposibles de detectar.

La patología laboral sensibilizadora, o alergia laboral se puede subdividir en dos grupos de enfermedades respiratorias:

1. En el primer grupo, la patología se manifiesta como la clásica alergia laboral o patología laboral sensibilizadora, en la que se puede demostrar el predominio de un mecanismo IgE mediado. En este grupo se encuadran en términos generales todas aquellas manifestaciones clínicas debidas a la inhalación de sustancias de alto peso molecular (>1000 daltons)

2. En el segundo grupo se engloban las manifestaciones clínicas similares a las anteriores (rinoconjuntivitis, asma, etcétera) pero debidas a la inhalación de sustancias de bajo peso molecular (<1000 daltons) y cuyos mecanismos no son bien conocidos. En las patologías sensibilizadoras existe un problema fundamental: mientras que hay un límite tóxico definido, y que se recoge en los TLV (Thereshold Limit Value), no hay una definición concreta de los "límites alérgicos" o "límites sensibilizadores", aunque se sabe que éstos se encuentras muy por debajo del límite tóxico.

En primer lugar, se ofrecen algunos datos interesantes sobre las patologías que provocan este tipo de sustancias para después hacer un desarrollo de las sustancias de alto y bajo peso molecular. Las dos manifestaciones pulmonares más importantes de patologías laborales sensibilizadoras son el asma y la alveolitis alérgica o neumonitis de hipersensibilidad.

Patología	Beriliosis
Carácter	Maligno
Agente causal	Polvos y humos de berilio (Be) y sus compuestos
VLA-ED	0.002 mgm^-3
Aparición enfermedad	Tras 15 años de exposición
Síntomas	Disnea progresiva y persistente que se acompaña de tos
Patologías asociadas	Insuficiencia cardiaca progresiva
Sectores industriales afectados	Sistemas de extracción del metal. Elaboración de aleaciones de Be

Patología	Aluminosis (enfermedad de Shaver)
Carácter	Maligno
Agente causal	Bauxita y/o polvo de Aluminio (Al)
VLA-ED	5 mgm^-3(metal en polvo y óxido de aluminio) - 10 mgm^-3(Humos de soldadura, como Al)
Aparición enfermedad	Tras exposición prolongada
Síntomas	Disnea, tos
Patologías asociadas	Asma bronquial, fibrosis pulmonar
Sectores industriales afectados	Construcción de automóviles, barcos, aviones. Industria joyera, pirotécnica, papelera

Patología	Neumoconiosis por metal duro o Acero de widia
Carácter	Maligno
Agente causal	Aerosoles de Cobalto (Co), usado como metal de ligazón en aceros de widia
VLA-ED	0.02 mgm^-3
Aparición enfermedad	5-10 años (forma crónica de la enfermedad)
Síntomas
Patologías asociadas	Fibrosis
Sectores industriales afectados	Manufacturado de determinados utensilios y herramientas

Asma

El asma ocupacional es la enfermedad respiratoria con mayor incidencia, a pesar de que en los últimos años se constata una tendencia a la baja. Estudios realizados en el Reino Unido lo demuestran: 822 casos en 1998 (27% del total de casos), 1031 en 1997 y 1136 en 1996. Se estima que los factores ocupacionales están involucrados en un 9- 15% de los casos de asma en adultos en edad de trabajar. La incidencia anual en la población del asma ocupacional se mueve en el rango de 12-170 casos por millón de habitantes, con una media estimada de 47 casos por millón de habitantes.

Los agentes causales más comunes son las enzimas (14%), isocianatos (13%), animales de laboratorio e insectos (12%), soldaduras (9%), harinas (7%) y glutaraldehído (5%). A pesar de todos estos datos, el asma puede ser causada por agentes que no encontramos en las bases de datos.

Patología	Asma ocupacional
Agente causal	Enzimas (14%). Isocianatos (13%). Animales de laboratorio e insectos (12%). Soldaduras (9%). Harinas (7%). Gutaraldehído (5%)
Aparición enfermedad	Exposición continuada al agente sensibilizadora
Síntomas	Crisis de disnea que evolucionan a la normalidad
Patologías asociadas	Fibrosis
Sectores industriales afectados	Granjeros. Pintores. Trabajadores de la industria de plásticos. Personal de limpieza

Prevención

¿Qué medidas se pueden tomar para reducir la incidencia de esta enfermedad? La primera y decisiva es dedicar tiempo y medios a su estudio y conocimiento profundo.

Gracias a los numerosos trabajos elaborados en este sentido se ha constatado un continuo descenso de esta patología laboral. Pero el conocimiento del mal es sólo el primer paso. A esta acción se deben unir otras. A continuación se describen algunas de las medidas que se han revelado como más efectivas:

1. La reducción de la exposición vía aérea reduce el número de trabajadores que pueden desarrollar un asma ocupacional. Los equipos de protección respiratoria (EPR) sólo son eficaces cuando son usados adecuadamente, retirados de forma segura y mantenidos y reemplazados regularmente.

La importancia de un uso adecuado de los EPR se pone de manifiesto cuando hablamos de los filtros electrostáticos. Entre el 2000 y 2002, un estudio realizado por el CEN/TC 79 SC3 y SC4 y que fue llevado a cabo por tres laboratorios (BIA, INRS y 3M) reveló, en pruebas de larga duración, que las prestaciones de los filtros respiratorios electrostáticos se degradan rápidamente. Esto se traduce en que un dispositivo clasificado como de "alta eficacia" (P3) puede ver disminuida su capacidad filtrante sensiblemente (P2 o P1) durante su vida útil. Dicha degradación puede implicar severas consecuencias en la salud del usuario.

Una de las causas de esta problemática radica en el ensayo que se realiza actualmente para hacer la clasificación de filtros para aerosoles líquidos y sólidos. Dicho ensayo, consistente en la exposición del filtro durante 3 minutos a un aerosol, se muestra válido en filtros "mecánicos" donde la efectividad de los mismos aumenta con el tiempo; sin embargo este ensayo se muestra ineficaz para filtros electrostáticos cuya eficacia disminuye a medida que pasa el tiempo.

Ante esta situación las autoridades francesas, a la luz de los resultados de los estudios del INRS, publicaron un comunicado en el Diario Oficial de la República Francesa en el que ponían de manifiesto que el cumplimiento con las Normas relacionadas con filtros electrostáticos se mostraba insuficiente y que deberían cumplir una serie de condiciones, como que el ensayo de tres minutos para establecer la clasificación no se realizará mas, estableciéndose un ensayo alternativo. Otra medida tomada al respecto dice que aquellos filtros cuya eficacia se haya demostrado que decrece con el tiempo no podrán ser usados más de una jornada laboral (8 h). Respecto a este particular hemos de hacer un comentario. Se ha comprobado que dependiendo de las condiciones laborales en las que se usen, la efectividad de los filtros electrostáticos puede verse seriamente afectada incluso en la primera hora de uso, por lo tanto, el desechar los filtros tras 8 horas de uso podría ser insuficiente en determinadas condiciones de trabajo. Por otro lado, los filtros que se han demostrado mantienen sus propiedades podrán usarse según las instrucciones del fabricante. Los dispositivos de un solo uso que están actualmente en el mercado se desecharán tras su uso de una jornada laboral. Además, los nuevos límites de uso y almacenamiento han de ser especificados en las instrucciones de uso.

El comunicado también indicaba que tras un período de seis meses tras la publicación del aviso, se llevaría a cabo una campaña de inspección de mercado. Los productos que no cumpliesen con los nuevos requisitos de ensayo y de información serán prohibidos para la venta. Por último, las autoridades francesas invitaron a la Comisión Europea a apoyar las medidas francesas e instar al CEN a enmendar rápidamente las citadas normas.

2. El uso de EPR reduce la incidencia, pero no previene completamente el asma ocupacional. Son precisos exámenes de pre-localización para establecer un plan de vigilancia sanitaria, más que detectar y excluir individuos susceptibles de sus lugares de trabajo.

Trastorno respiratorio producido por la inhalación de sustancias de alto peso molecular

En este grupo se encuentran una gran cantidad de sustancias de origen orgánico. De hecho, su variedad es tal que no es infrecuente hallar un amplio espectro de agentes etiológicos en una misma fuente de exposición. Este factor implica la aparición de varias manifestaciones clínicas (asma, alveolitis, dermatitis, etcétera) en un mismo puesto de trabajo. Por otro lado, se ha observado que un mismo agente puede manifestarse en las diferentes formas referidas. Así, en industrias de los detergentes se han observado casos de asma, shock anafiláctico, alveolitis y urticaria producidas por un agente común: enzimas proteolíticas derivadas del bacilo subtilis.

En la siguiente tabla se muestra una relación de los diferentes agentes responsables de la aparición de asma y/o alveolitis profesional y de los trabajos que pueden provocar esta enfermedad:

Agentes	Ocupaciones
Trigo, avena, cebada, centeno	Panaderos y ensiladores
Lúpulo	Industria alimenticia y farmacéutica
Algas (harina de algas)	Industria alimenticia, pienso compuesto, industria farmacéutica
Papaína, diastasa, pectinasa	Industria alimenticia y farmacéutica
Pelo, escamas dérmicas y descamaciones, orines y proteínas séricas	Personal de laboratorio- estabularios
Lanar: Lana (queratina, proteínas	Trabajadores de la lana
Enzimas animales: Tripsina de sapo, extracto pancreático, flavistasa	Personal de laboratorios médicos y farmacéuticos, procesadores de polímeros plásticos y enzimas farmacéuticos
Harina de pescado	Trabajadores de la harina de pescado, piensos compuestos
Heno enmohecido (M.Faeni, Aspergillus fumigatus y flavus)	Granjeros
Pimentón (Mucor stolonifer)	Cuarteadores pimentón
Sistemas de climatización artificial (Atinomicetos termophilus, bacterias, hongos, parásitos y otros materiales proteicos)	Industria fibras artificiales, oficinas, etcétera

Las enzimas en la industria como agentes sensibilizadores

Desde el relativamente reciente conocimiento del mecanismo de actuación de las enzimas, su incorporación al mundo industrial ha ido en aumento debido sobre todo al abaratamiento de los costes de producción, reducción del tiempo, mejora del producto y de rendimientos y mayor cuidado del medio ambiente. Por esta serie de razones estas sustancias se han convertido en la actualidad en parte fundamental de los procesos industriales y su supresión tendría efectos altamente negativos.

No obstante ya se ha señalado el efecto sensibilizador que poseen. Su carácter alérgico es independiente de la clase de enzima o de su contenido proteico. Estas características se conocen ya desde los años 60 o incluso antes, pero la lista de enzimas responsables de sensibilizaciones va en aumento. En los casos descritos se demuestra la producción de IgE específica por métodos "in vivo" y/o "in vitro" con lo que parece disponerse de métodos fiables para su diagnóstico.

Como figura en la tabla y como se ha citado en la sección de asma laboral, las enzimas son un grupo de sustancias sensibilizadoras que están cobrando una importancia indiscutible en los últimos años. Esta importancia se debe a tres motivos fundamentales:

Son el principal agente causal de asma ocupacional (14%)
Su uso en la industria se está generalizando (industria panadera, detergentes, nutrición animal…)
Poseen unos valores de VLA-EC excepcionalmente bajos, del orden de sólo unos nanogramos por metro cúbico de aire y se sabe que los límites sensibilizadores están muy por debajo de estos valores.

Por todos estos motivos, y debido al desconocimiento que se tiene sobre el impacto de estos agentes, es preciso dedicarles una atención especial.

Para disminuir la prevalencia de la sensibilización se proponen las siguientes medidas:

Advertencia por parte de la empresa suministradora de enzimas de la potencial capacidad sensibilizadora del producto empleado e instrucciones de manejo del producto.
Medidas de control ambiental en los puestos de trabajo con el fin de conseguir contaminaciones ambientales no sensibilizadoras.
Uso adecuado de equipos de protección respiratoria.
Empleo sistemático de enzimas granuladas o microencapsuladas que reduzcan la contaminación ambiental que causan las enzimas usadas en forma de polvo. Actualmente existen en el mercado este tipo de enzimas, por lo que parece un contrasentido no utilizarlas por norma. No obstante, el uso de enzimas encapsuladas, así como la aplicación de las medidas aquí citadas, son insuficientes para prevenir la alergia inducida por enzimas.

Enzima	Rango de concentración (NG/M³)	Media (NG/M³)
Xilanasa	0.8-16	8.4
α-amilasa	20-200	110
Proteasas	0.4-2900	1450.2

A continuación se describe brevemente la incidencia de las enzimas en la industria panadera, de los detergentes y la nutrición animal, como ejemplos más representativos:

Enzimas en la industria de los detergentes

Se considera que en la industria de detergentes, el problema está bajo control desde mediados de los 70, debido a la generalización del uso de proteasas encapsuladas y a las mejoras en higiene industrial. El tipo de enzima más importante en esta industria es la subtilisina, proteasa derivada del Bacillus subtilis. No obstante, aunque este problema parece estar bajo control, los datos que encontramos en la bibliografía, inducen a pensar que aún queda mucho que hacer.

En la década de los 60, el 70% de los detergentes utilizados eran biológicos, contenían enzimas. En 1969 ya aparecen los primeros trabajos sobre sensibilización a estos agentes. En un estudio realizado sobre 20 trabajadores de una industria de detergentes se describe que el 21% de los mismos estaban sensibilizados y que el período de latencia había sido de 6 meses. Se describieron igualmente cuadros de asma por estas enzimas en personas que utilizaban en su domicilio detergentes biológicos.

En un estudio más reciente, M. Vanhanen constató que nueve trabajadores de una industria de detergentes, de un grupo de 40 (22%), estaban sensibilizados a las enzimas. Todas las personas sensibilizadas presentaban síntomas en el trabajo; todas tenían rinitis y una de ellas tenía asma.

Las concentraciones de proteasas derivadas del Bacillus subtilis, las subtilisinas, presentaban concentraciones <20ng/m3, pero con valores pico por encima de 80 ng/m3, detectados en secciones de empaquetado y mantenimiento. Los valores más elevados, >1000 ng/m3, se registraron en el área de mezclado.

Ante estos datos y teniendo en cuenta que el VLA-EC para las subtilisinas es de 60 ng/m3 (3), y que se sabe que los valores sensibilizadores se encuentran por debajo del "límite tóxico" no es de extrañar que a pesar del encapsulado de enzimas aún se encuentren porcentajes tan altos de sensibilización.

Enzimas en la industria de nutrición animal

Un estudio realizado por M. Vanhanen en cuatro factorías de nutrición animal donde se llevaban usando enzimas en polvo durante 7-9 años pone de manifiesto la situación en la industria de nutrición animal. Antes de este estudio, comenzaron a usarse las enzimas en forma líquida.

De un total de 140 trabajadores expuestos al polvo de enzimas, 10 (7%) presentaron sensibilización a las enzimas. Los rangos de concentración de las enzimas involucradas en esta industria eran variados.

La interpretación exacta de estas cifras es complicada, ya que los datos de VLA para la xilanasa y a-amilasa no están disponibles. No obstante, se observa que en la industria de nutrición animal la incidencia de sensibilización es notablemente inferior a la de la industria de detergentes.

Enzimas en la industria panadera

En la industria panadera, la enzima de mayor importancia como agente sensibilizador es la a-amilasa. La alergia respiratoria en esta industria puede afectar a un 10-20% de los profesionales. Otros estudios revelan que entre el 24 y el 34% de los panaderos con síntomas respiratorios están sensibilizados a la aamilasa.

En España, el primer caso de asma ocupacional por a-amilasa, demostrado mediante prueba cutánea, IgE específica y prueba de provocación bronquial, fue descrito en 1991 en un panadero. Un año después Losada et al demostraron sensibilización a la enzima mediante prueba cutánea e IgE específica en 26 trabajadores de los 83 expuestos (31%) a polvo de a-amilasa en una planta farmacéutica.

Trastorno respiratorio producido por la inhalación de sustancias de bajo peso molecular

Estas sustancias químicas son antígenos incompletos de bajo peso molecular o haptenos, es decir, precisan conjugarse a proteínas circulantes o titulares para producir respuesta inmune. Se dividen en tres grandes grupos: metales y sus sales, sustancias químico- farmacéuticas, incluidas los aditivos alimentarios, y sustancias químico-plásticas.

Metales y sus sales orgánicas e inorgánicas. La más clásica y conocida es el asma por sales de platino, que suele acompañarse en algunos casos de dermitis de contacto. En los procesos de galvanizado de hierro, el cinc también ha sido descrito como responsable de asmas laborales. En pesticidas compuestos, como el sulfato de cobre u oxicloruro de cobre, son responsables de la aparición de asma laboral.

Sustancias químico-farmacéuticas. Podemos encontrarnos casos de asma laboral en envasadores y demás trabajadores, siendo responsables productos como antibióticos (betalactámicos, macrólidos, aminoglucósidos), quimioterápicos (sulfamidas) analgésicos antiinflamatoriaos, etcétera.

Sustancias químico-plásticas. Estos productos pueden producir los tres tipos de alteraciones respiratorias descritas aquí. Hablamos de sustancias como fibras textiles, paneles, sistemas de aislamiento, embalajes, pinturas, barnices, lacas, tubos flexibles, etcétera.